formulir

formulir pendaftaran

dengan ini saya,
nama                :
kelas                :
alamat              :
nomor telepon :
e-mail               :

ingin mengikuti les*) :
matematika
fisika
kimia
biologi
bahasa inggris
ekonomi
lainnya, yaitu …………………

sendiri / berkelompok *)

di       :
hari    :
pukul  :


Yogyakarta, …… ………………… 2010


(                                                               )



*) coret yang tidak perlu